现代安全管理和安全监督日益倾向于注重过程控制的系统方法，而不是仅仅努力地对最终结果开展检查和采取补救措施。航空安全管理理论或者方法的发展大体经历了3个时代，即机械时代(以物为本)、人为因素时代(软件时代)、组织系统管理时代。

机械时代。注重硬件条件的不断完善，民航运行安全主要围绕飞机、维修和飞行等方面，人们高度关注机械原因所引起的事故，航空器适航性及设计水平快速提高。

人为因素时代。在机械设备等得到改善的基础上，人们更多地关注人为失误原因，应用人机工程学原理，为航空器设计了科学的人机界面，并引入驾驶舱资源管理、机组决策和配合能力训练、安全文化建设等科学管理手段，力求人、机、料、法、环和谐运转。

组织系统管理时代。更加关注整个组织建设和组织管理的有效性，关注安全隐患，重视系统管理观念，将系统的风险评估、发现分析和控制作为重点，安全文化建设成为组织建设的核心内容之一。

2006年3月，国际民航组织理事会通过了对附件6《航空器运行》的第30次修订，增加了国家要求航空营运人实施安全管理体系的要求。附件6规定从2009年1月1日起，各缔约国应要求其航空营运人实施被局方接受的安全管理体系－SMS。中国民航已将实施安全管理系统列入国家和民航“十一五”规划，明确在做好准备和试点基础上，2008年全面推进SMS。因此，建立和推进安全管理体系将成为今后一个时期我国民航安全工作的中心。民航局[2007]136号文件《中国民用航空安全管理体系建设总体实施方案》和咨询通告AC121/ 135-FS-2008-26《关于航空运营人安全管理体系的要求》对此做出了明确要求。

SMS引入了系统管理理念。系统是由人员、软件、设施、设备、流程、工具和材料等相互关联的程序组成。SMS采用系统安全分析方法，在注重系统内各要素协调的同时，将组织作为一个整体来考虑和评估，更加注重各系统之间的相互关联和作用。

　　 SMS着力解决“组织事故”。SMS将安全管理的关注焦点从执行规章和人的行为转向对航空安全威胁最大的组织问题，进一步健全安全管理的组织机构，增强从高级管理者到普通员工的责任心，并采取恰当而易于理解的安全方针、政策、程序，有利于增强整体安全管理能力。

　　 SMS强调“风险分析和控制”。建立和实施SMS，将安全工作的重点放在查找造成重大风险的危险源上，构建风险识别、评估、应对、控制、备案的程序，改善危险和差错信息的沟通渠道，有利于更加合理地分配资源，及时采取预防措施，防范潜在差错，确保差错不会导致事故征候或事故，从而实现了安全工作从被动和事后向主动和事前转变。

       可见，安全可以定义为人员伤害和财产损失的风险在可接收的水平或其以下状态。墨菲定律告诉我们，所有可能出现的错误都将出现。主动识别和控制风险是SMS区别于其他管理方法之所在。因此，实施安全管理体系的核心就是风险管理，通过发现、评估和风险缓解三个阶段，识别和评估风险源及其严重性和可能性，并采取相应措施实施控制，消除危险或将危险降低到可接受的水平，以此提高组织的固有安全水平，最终降低事故、事故征候和各种偏差的发生概率。

       作为维修工程部门，为了进一步深化在维修工作中的系统安全方法，应当持续不断的进行安全风险管理工作，切实发现、评价、抑制、降低各类维护工作中的风险，有效实施SMS安全管理体系。下面以机务维修中比较常见的充氧工作为案例进行安全风险管理分析。

一、风险管理流程：

根据安全管理体系SMS建设要求，风险管理系统是SMS中最核心的子系统，风险评估流程大致可以包括以下几个步骤：（图1）

根据安全管理体系SMS建设要求，风险管理系统是SMS中最核心的子系统，风险评估流程大致可以包括以下几个步骤：（图1）

根据安全管理体系SMS建设要求，风险管理系统是SMS中最核心的子系统，风险评估流程大致可以包括以下几个步骤：（图1）

由此对风险进行有效管理如图2所示：

二、充氧工作简述及系统工作分析：
充氧工作是机务维修工作的重要组成部分。目前维修中使用HKCYC99-20/80型充氧车为A320系列飞机和EMB145飞机的机组氧气瓶进行灌充以保证飞行机组在必要时使用氧气; 以及为补充旅客氧气系统充氧。整个充氧工作管理大致可以分为下列连续的部分：

三、危险源识别
依据危险源辨识方法中的基本分析法，结合机务维修中充氧操作的现状，我们可以发现下列潜在危险源：
1.飞机上充入了不纯的氧气（机组氧气瓶或旅客氧气）——对飞机驾驶员或旅客正常用氧造成安全隐患。
2.地面充氧操作不规范――充氧没有遵守安全操作标准；火情隐患；氧气系统部件拆装不规范；氧气系统接头/管路发生渗漏；氧气瓶发生问题等——对飞机、操作者造成了安全隐患。
3.氧气瓶的存放未达到规定要求——造成安防失控，或者因存放环境变化造成氧气渗漏，以及火灾火情。

四、风险定性评估：
将充氧操作时发生潜在风险的可能性和风险发生后果的严重程度纳入风险矩阵（图4），我们即可对这种潜在风险做出风险评估，并采取进一步手段抑制、消除潜在的风险。
发生的可能性风险严重度
可忽略的 A轻微的 B严重的 C特别严重的 D灾难性的E
5 – 特别频繁 5A5B5C5D5E
4 – 经常4A4B4C4D4E
3 – 偶尔3A3B3C3D3E
2 – 极少2A2B2C2D2E
1 – 不太可能 1A1B1C1D1E

1.在第一种情况下，因飞行员在飞机运行过程中，特别是我公司的高原飞行航线，经常使用机上氧气，充氧工作经常在航线工作中进行。但航空用氧重视度极高，在生产、采购、验收、使用等环节有重重把关，已经具备多重防范关口。发生充入了不纯氧气的可能性极小；同时如果飞行机组用氧时吸入不纯氧气，则可能影响健康状态，威胁到飞机操纵，带来特别严重的后果。对照图4、图5可知这种情况是属于2D的情况，属于可容忍的风险。
2.在第二种情况下，地面需要经常为飞机机载氧气瓶补充氧气以满足需要，但不能排除个别工作者偶尔随意操作的可能性；如不能正确充氧，则可能导致氧气系统故障、渗漏以及更严重的后果，进而威胁飞机、操作者的安全；同时空中氧气系统渗漏也可能带来灾难性的后果,国内曾发生过A319飞机氧气系统空中失火导致客舱释压的不安全事件。对照图4、图5可知这种情况是属于3E的情况，属于不可容忍的风险。
3.在第三种情况下，因我公司氧气瓶存放在隔离区以内的单独充氧操作工作间内，且有较完备的存放规定，违规存放发生的可能性较小。但是一旦发生，会带来人员受伤和设施设备受损，后果属于严重的，对照图4、图5可知这种情况是属于2C的情况，属于可容忍的风险。

五、风险缓解、控制措施：
（一）危险源1属于可容忍风险，应评审现有防护措施的效率，确保有效防护措施的落实，运行和生产必须在现有防护条件下进行，并采取措施进一步降低风险：
1.充氧车上的氧气瓶被充入了其它种类的气体，缓解措施如下：
1)采购前，由质量部门对医用氧生产厂家的生产资质和质量保证体系进行相关的审核、评估，并纳入《航材供应商清册》，并按照《维修工程手册》06-05《航材供应商评估》要求对其进行持续监督;
2)由维修四队负责氧气钢瓶到货验收检查：验收该批次医用氧气瓶是否有国家权威机构的检测报告书，检测报告是否合格，其中氧气纯度应不小于99.5%。
3)观察氧气瓶钢瓶外观颜色是否为淡酞蓝漆色,“医用氧气”黑字标志是否清楚。钢瓶的表面是否光滑、无锈屑、无氧化皮等。
4)由充氧操作人员负责将验收合格的氧气钢瓶单独存放在专用氧气钢瓶存储区域，并按可用、不可用区别堆放实瓶、空瓶，在维修四队工具室领取相应挂签、做好相应登记及使用记录。
5) 氧气瓶存放专用区域应建立特殊区域管理制度，保证安防设施到位，氧气钢瓶存储区域仅限于维修四队充氧操作员接近使用，对其他人员具有不可随意接近性。
2.充氧管路接头上的污渍被带入氧气系统；
1)在进行民用航空器充氧前，由充氧操作人员严格执行有关充氧操作的安全规定，始终保持充氧设备的清洁，保证没有腐蚀和被滑油，液压油等油脂及其它杂物污染。
2)随充氧设备配置的给航空器充氧用的导管、接头、工具：必须贮存在专用容器内并不得移作它用；保持清洁，保证没有受到油类物质、灰尘、金属粉沫等的污染；充氧工作人员负责根据充氧设备的维护记录卡定期对导管、接头、工具进行清洗工作，并做好相关记录。
（二）危险源2属于不可容忍风险，必须立即采取干预行动来消除相关危险源，或控制可能导致更大可能性或严重性的因素，直至风险消除或至少降低到可容忍等级。按照可能发生的原因进行细分并制定相应的缓解控制措施：
1.工作者没有经过正确的培训和相应的工作授权；
1)由培训科负责将充氧车使用的培训和复训纳入《培训大纲》，并组织需参与充氧工作的维修四队、维修一队、维修三队、特种车队等相关人员进行培训，特别是行业标准中民用MH/T3011-2006第25部分“民用航空器充氧”具体安全规定。
2)由质保科负责评估培训合格的工作人员是否满足充氧工作的需要，并予以相应授权，对培训合格并满足资质人员发放上岗证。
2.工作者没有充氧操作时的工作单，未能按规定步骤、要求进行充氧；
1)由技术科负责编制充氧工作单/卡，由维修四队、特种车队负责编制充氧设备（充氧车）的维护记录卡。
2)充氧操作过程应严格遵循《中华人民共和国民用航空行业标准MH/T3011-2006》第25部分“民用航空器充氧”规定，严格落实第5部分16条“充氧的安全规则”和第6部分7条“充氧的实施”要求。
3.充氧车的驾驶人员和车辆维护人员定期按照充氧车生产厂家提供的维护保养规定对充氧车进行保养并填写维护记录卡；对可能发生的故障依据《常见故障及处理》表和常见的相关规定进行及时排查并填写维护记录卡。
4.高度重视充氧后及发生拆换后氧气系统各瓶体、阀体、接头、管路的检查，查看是否有磨损、渗漏等迹象；注意严格按照飞机维护手册规范操作，注意管路接头的保持清洁。
5.严密监控氧气系统瓶体的寿命，确保装机氧气瓶为适航可用，防止瓶体、阀体老化带来危险。
（三）危险源3属于可容忍风险，应确保现有安全防护措施的有效性，并采取进一步的措施降低风险：
1)氧气瓶存放专用区域应建立特殊区域管理制度，保证安防设施到位，氧气钢瓶存储区域仅限于维修四队充氧操作员接近使用，对其他人员具有不可随意接近性。
2)由充氧操作人员负责对氧气钢瓶存储区域的温度、湿度按每日做好记录。
3)建立完善氧气瓶存储区域管理制度，严格落实管理规定，并定期进行检查和审核。
4)存放区域应挂上醒目的“氧气……禁止吸烟……禁止明火”告示牌或类似标志，并应配备合格的消防器材。

结束语：
公司战略转型既是挑战，又是机遇。如何加强公司的市场竞争优势和抗风险能力是我们共同面对的课题。战略转型期更应该思考如何加强航空安全的系统性、科学性管理，大力推进SMS则是外部要求和内部需求的共同选择。如何更好地理解SMS并推进SMS系统建设，有四句话可以涵盖其精髓，即SMS建设： 重点——风险管理；驱动——信息管理 ；本质——系统管理 ；基础——安全文化。
安全管理过程始于组织过程的设计、实施、以及航空运行中的风险控制程序。一旦这些控制措施付诸实施，质量管理技术可以被用来提供一个结构化过程，以保证其实现预定目标，并在不足之处加以改进。不管是质量管理的PDCA循环，以及FMEA（失效模式和效应分析）技术，还是柏拉图表（Pareto analysis）分析和鱼骨图（fish bone）因果分析方法等。所以风险评估方法可以采取此案例中所采用的定性分析方法，还可以采取定量的分析方法，如FMEA分析方法，根据风险严重度，风险发生可能性，风险被发现的难度3个坐标（每个坐标10分，三项相乘总分1000分）计算出RPN（Risk Priority Number）风险优先值进行较为精确的定量分析。
安全是系统的一种固有品质，建立在系统安全管理思想上的安全风险管理，使得监督工作从过去的“被动监督”转变为“积极监督”，通过识别危险源并进行风险评估和缓解，达到能够控制航空安全内在风险的目的。